أهمية برنامج مكافحة العدوى

إن الإصابة بأمراض مكتسبة في المستشفيات (عدوى المستشفيات) مشكلة يعاني منها الكثيرون في جميع أنحاء العالم، و هذه الأمراض هي التي تتم الإصابة بها أثناء القيام بأنشطة الرعاية الصحية أو ترتبط بها وذلك مقارنة بتلك الأمراض الكامنة فعلاً عند القيام بتلك الأنشطة، وتعتبر تلك الأمراض التي تنشأ أو تتم الإصابة بها داخل المستشفيات من أهم أسباب الوفاة كما أنها تتسبب في ارتفاع حدة الإصابة ببعض الأمراض لدى المرضى الذين يتلقون خدمات الرعاية الصحية، وتتطلب تلك الأمراض التي تأتى كمضاعفات لأنشطة الرعاية الصحية إهداراً لموارد الرعاية الصحية وزيادة التكلفة حيث يرتبط ذلك بزيادة تعاطى الأدوية وإجراء الدراسات المعملية وتوفير المؤن للمرضى بالإضافة إلى إطالة فترة البقاء بالمستشفيات الأمر الذي قد يؤثر بالسلب على حياة المريض المصاب بتلك الأمراض حتى بعد الخضوع للعلاج، ومن ثم لا بد من مكافحة هذه العدوى والحد من انتشارها حتى مع قلة الموارد مع مراعاة عاملي" الفعالية والتكلفة ".

من العوامل التي ساعدت على انتشار تلك الأمراض في منشآت الرعاية الصحية ومن ثم التعرف عليها التقدم التكنولوجي وزيادة اللجوء للأساليب الجراحية وزيادة أعداد المرضى المصابين بضعف أجهزتهم المناعية سواء كان ذلك نتيجة الإصابة ببعض الأمراض أو غير ذلك وكذلك زيادة أعداد المرضى كبار السن أو الذين يعانون من أمراض مزمنة، فضلاً عما سبق فإن زيادة استخدام المضادات الحيوية وخاصة الاستخدام المفرط أو غير الصحيح لها قد أدى إلى زيادة أعداد الميكروبات المقاومة لهذه المضادات، وهناك أسباب تؤدى إلى الإصابة بالسلالات المقاومة للعلاج من هذه الميكروبات منها عدم الاهتمام بمبادئ الصحة العامة، والازدحام الشديد، وعدم وجود برنامج فعال للتحكم في انتشار العدوى، وعدم تدريب القائمين على الرعاية الصحية وتوعيتهم بوسائل مكافحة العدوى.

يشيع اعتقاد خاطئ بأن برامج التحكم في انتشار الأمراض مكلفة وتفوق إمكانيات معظم المستشفيات ولكن العكس هو الصحيح حيث أن مكافحة عدوى المستشفيات يعتمد على التصرف السليم والممارسات الآمنة. ويمكن أن يتم تطبيقه بأقل التكاليف، فبرنامج مكافحة العدوى المصمم بطريقة متوازنة يوفر مبالغ لا بأس بها للمستشفى، فعلى سبيل المثال يمكن أن يتم التحكم في العدوى بين المرضى الموجودين في وحدات الرعاية المركزة عن طريق تنظيف الأيدي جيداً وعن طريق الالتزام بالأساليب مانعة التلوث وذلك بدلاً من وصف المضادات الحيوية المكلفة التي قد تتسبب في حدوث مشكلات أخرى.
علاوة على ذلك، قد يؤدى عدم الاهتمام بأساليب الحقن الآمنة إلى انتقال بعض الأمراض الموجودة بالدم مثل التهاب الكبد الفيروسي "ب" و " ج " (Hepatitis B,C) وفيروس نقص المناعة المكتسبة لدى الإنسان (الإيدز) (HIV) ، فعلى سبيل المثال أدت المحاولات التي تم القيام بها لعلاج مرض البلهارسيا في مصر عن طريق حقن طرطرات بوتاسيوم الأنتيمون في الفترة من 1918 إلى 1982 إلى انتقال عدوى فيروس التهاب الكبد الفيروسي "ج" (Hepatitis,C) ويرجع السبب في ذلك إلى استخدام المحاقن والسرنجات والإبر أكثر من مرة، وحيث أن معظم المصابين بفيروس التهاب الكبد الفيروسي "ج" يتحولون إلى الحالة المزمنة، ازدادت معدلات الإصابة بهذا المرض كما ازدادت معدلات الوفاة، ويعطي انتشار هذا المرض الفرصة لانتقاله بشكل مستمر مما يمثل خطراً على القائمين على خدمات الرعاية الصحية الذين قد يصابون عن طريق الإبر الملوثة عند تعاملهم مع هذا الكم من المرضى المصابين بفيروس التهاب الكبد الفيروسي "ج".
إن مبادئ التحكم في العدوى موحدة على مستوى العالم، وقد يتم النهوض بالخبرة الفنية وتطوير التوصيات المهتمة بالتحكم في العدوى في الدول التي تتوافر بها أنظمة مطورة للرعاية الصحية وتم بذل وقت لا بأس به في هذه الدول من أجل تدريب المتخصصين على التحكم في العدوى، إلا أنه لم يتم تطوير هذا النظام بالقدر الكافي في بعض الدول مثل مصر بالرغم من سرعة تطور نظام الرعاية الصحية، حيث أنها تعاني من نقص الخبراء المختصين والمدربين على التحكم في العدوى، وجدير بالذكر أن إقامة برنامج تحكم في العدوى اقتصادي وفعال في آن واحد يعد من الأولويات التي تهتم بها وزارة الصحة في مصر، كما أنه جزء رئيسي من الجهود التي من شأنها أن تنهض بمستوى الرعاية الصحية.

العدوى في المنشآت الصحية

رغم أن الأمر قد يبدو غريباً إلا أن منشآت الرعاية الصحية قد تساعد على انتشار العدوى وحيث أن الغرض من المستشفيات والعيادات هو علاج المرضى إلا أنه مع مزيد من التفكير تم التوصل إلى الاعتبارات التالية:
• قد يكون الأفراد الراغبون في الحصول على خدمات الرعاية الصحية أكثر عرضة للإصابة بالعدوى.
• قد يكون الأفراد الراغبين في العلاج مصابين بأمراض معدية قد تنتقل إلى الآخرين.
• قد يتعرض المرضى الخاضعون لبعض الإجراءات الجراحية لخطورة متزايدة من حيث إصابتهم ببعض الأمراض من جراء عدم الاهتمام بالأساليب الأساسية لمكافحة العدوى.
• قد تنتقل العدوى بطريقة مباشرة أو غير مباشرة من القائمين على خدمات الرعاية الصحية إلى المرضى إلا إذا تم الالتزام بالأساليب الصحيحة لمكافحة العدوى.
• هناك عوامل أخرى تسهم في حدوث انتقال العدوى منها: الازدحام الشديد عند تزايد معدلات الإقامة داخل المستشفى حيث لا يتوافر المكان الملائم لمراعاة تنفيذ الأساليب الصحيحة لمكافحة العدوى.
• نقص عدد العاملين في مؤسسات الرعاية الصحية.
• ضعف إمكانيات البنية النحتية التى تساعد على تطبيق الأساليب الصحيحة لمكافحة العدوى.

طرق انتقال العدوى المكتسبة داخل منشآت الرعاية الصحية

هناك مصدران يتم من خلالهما انتقال الأمراض بالمستشفيات أو منشآت الرعاية الصحية:-
• مصدر العدوى داخلي المنشأ (العدوى الذاتية):
يوجد مسبب العدوى داخل المريض وقت دخوله المستشفى كجزء من الفلورا الطبيعية عنده، ثم يتطور المرض أثناء إقامة المريض في المستشفى بسبب التغير الذي يطرأ على مستوى مناعته أو كنتيجة لوصول بعض الميكروبات للمناطق المعقمة طبيعياً من الجسم كما هو الحال في تركيب قسطرة وريدية أو إجراء عملية جراحية.
• مصدر العدوى خارجي المنشأ:
تأتي العدوى عن طريق دخول بعض الميكروبات إلى جسم المريض من مصدر خارجي، ومن ثم فقد تنتقل إليه العدوى إما من ملامسة أيدي العاملين أو الأجهزة غير المعقمة.

الواقيات الطبيعية من العدوى داخل الجسم

توجد بداخل أجسام الأشخاص الأصحاء كائنات حية نافعة ولازمة للحصول على صحة جيدة، فالبراز يحتوي على حوالي 10 13 بكتريا في كل جرام حيث تساعد في عملية الهضم، كما يتراوح عدد الميكروبات المجهرية الموجودة على الجلد ما بين 100 و 10000 من الميكروبات في كل سم2 وتفرز الفلورا الطبيعية للجلد مواداً مفيدة لصحة هذا الجلد، والعديد من فصائل الميكروبات المجهرية تعيش على الأغشية المخاطية وتكون فلورا طبيعية، ولكن لا تصاب هذه الأنسجة بالعدوى. أما عندما تصل الميكروبات التي تخترق الجلد أو حاجز الأغشية المخاطية إلى الأنسجة الواقعة تحت الجلد والعضلات والعظام وتجاويف الجسم (مثال ذلك: التجويف البلوري والمثانة) الذي يكون معقمًا بطبيعته (أي أنه لا يحتوي على أي كائنات مجهرية)، فيمكن أن تحدث العدوى نتيجة رد فعل الجسم العام أو الموضعي لهذا الاختراق مع ظهور أعراض إكلينيكية.
يتمتع الشخص ذو الصحة الجيدة بالحماية من الإصابة بالأمراض داخل المستشفيات عن طريق الواقيات الطبيعية المتمثلة في:
1- الجلد: هو خط الدفاع الأول، و يكون جلد الشخص الذي يتمتع بصحة جيدة سليماً، وحتى إذا تعرض جلد مثل هؤلاء الأشخاص للتلامس مع الميكروبات، فإنه يمكن إزالة هذه الميكروبات عن طريق غسل الجلد، ولكن إذا جرح الجلد أو فتح بأي طريقة كما هو الحال في الإكزيما أو الجروح، عندئذ يمكن أن تدخل هذه الميكروبات الجسم عبر هذه الجروح.
2- الأغشية المخاطية: تغطى الأغشية المخاطية بإفرازات طبيعية تقي الجسم من عدد صغير من الميكروبات التي تتصل بها، كما أن الأغشية المخاطية عادة ما تغير وتبدل خلاياها للحفاظ على سلامتها، وتغطي الفلورا الطبيعية الأغشية المخاطية وتقيها من البكتريا "الخارجية" وفى حالة ما إذا حدث أي تغير في الفلورا الطبيعية بسبب تعاطي بعض الأدوية، فقد يؤدي ذلك إلى استعمار الميكروبات للجسم ومن ثم تنتقل العدوى. وجدير بالذكر أن استخدام المضادات الحيوية يدمر الفلورا الطبيعية التي تحل محلها سريعًا الميكروبات المسببة للأمراض داخل المستشفى.
3- المناعة الذاتية المعتمدة على الأجسام المضادة: وهى أجسام مضادة أو بروتينات تفرزها بعض خلايا الجسم ووظيفتها الهجوم على الميكروبات المسببة للأمراض التي تدخل الجسم وتحاول أن تمنعها من الانتشار في الجسم.
4- المناعة الخلوية: وتتحكم في هذا النوع من المناعة بعض أنواع خلايا الدم البيضاء التي تتولى تنسيق عملية مواجهة الميكروبات الغريبة عن الجسم، ولهذا أهمية بالغة فيما يتعلق بمناعة الجسم، وهذه الخلايا لديها القدرة على تدمير الميكروبات المسببة للأمراض حيث تهاجم هذه الخلايا الميكروبات مباشرةً أو تحفز مواد معينة (أجسام مضادة أو الأنترفيرون) تعمل على تثبيط نشاط هذه الميكروبات.
وتعتبر المناعة الخلوية هي المكون الأساسي للجهاز المناعي داخل جسم الإنسان حيث تختزن وتتعرف على مولدات الأجسام المضادة للميكروبات كما تقوم بتحفيز رد الفعل أو الاستجابة الوقائية في حال إذا ما كان هناك احتمال للتعرض لبعض الميكروبات المسببة للمرض، فمثلاً عند القيام ببعض التطعيمات مثل لقاح التهاب الكبد الفيروسي "ب" يتم تحفيز المناعة الخلوية للشخص الذي تم تطعيمه ويكتسب مستوى مستمر من المناعة طوال حياته.

التحول من الاستعمار بالميكروبات إلى العدوى

تعتمد فرصة الإصابة بالعدوى من عدمها بعد التعرض للميكروبات على التفاعل بين هذه الميكروبات و دفاعات الجسم. وليس كل من يصاب بالاستعمار الميكروبي سوف يصاب بالعدوى، فقد يمثل أولئك الأشخاص الذين انتقلوا من مرحلة الاستعمار الميكروبي إلى مرحلة العدوى جزء بسيط فقط من إجمالي الأفراد الحاملين للميكروب المسبب للمرض.
الأشخاص الأكثر عرضة للإصابة بالعدوى داخل المستشفيات
يتمتع الأشخاص الأصحاء بمناعة طبيعية ضد العدوى، أما المرضى المصابين بنقص المناعة والأطفال حديثي الولادة والمسنين والأشخاص المصابين بأمراض مزمنة فهم أقل مقاومةً للعدوى، ومن ثم فهم أكثر تعرضاً للإصابة بالعدوى بعد الاستعمار بالميكروبات، لذلك نجد أن العاملين الأصحاء معرضون لخطر الإصابة بالعدوى في المستشفى ولكن بصورة أقل من المرضى.

مسببات المرض التقليدية و الشرطية و الانتهازية

إن مقاومة الجسم للعدوى عامل مهم جدًا لتحديد ما إذا كان الشخص سيصاب بالعدوى بعد الاستعمار بالميكروبات أم لا، فالجلد والأغشية المخاطية تعمل كحواجز بين الجسم والبيئة المحيطة به، وقد تتم العدوى إذا ماتم اختراق هذه الحواجز. كما قد يتم تخطي الخواص الدفاعية للجلد - خط الدفاع الأول - إذا طالت مدة وجود جسم غريب أو أحد الأجهزة العلاجية داخل الجسم مثل القسطرة الوريدية أو القسطرة البولية، ويتزايد احتمال الإصابة بالعدوى بمرور الوقت لدى المرضى المقيمين في المستشفى الذين يعالجون بواسطة بعض الأجهزة والأدوات مثل القسطرة البولية أو القسطرة الوريدية مما يعطى الفرصة للميكروبات للدخول إلى مناطق الجسم المعقمة طبيعياً.
من أهم العوامل التي تحدد حدوث العدوى من عدمها هو طبيعة الميكروبات المكونة للمستعمرة وعددها و قدرتها على إحداث المرض، ومن هذه الميكروبات الفطريات والبكتريا والفيروسات والطفيليات والتي قد تكون غير مسببة للمرض بطبيعتها، ومن حسن الحظ تتوافر التطعيمات وغيرها من أساليب العلاج الوقائية "مثل المصل المناعي للأجسام المضادة" للكثير من هذه الميكروبات، ويتم تصنيف الميكروبات المسببة للأمراض على أنها إما تقليدية أو شرطية أو انتهازية حسب قدرتها على التسبب في العدوى للشخص ذو المناعة الطبيعية أو الشخص الذي يعاني من نقص المناعة ومن الجدير بالذكر أن أي ميكروب يستطيع إصابة العائل بالمرض عند وصوله إلى مناطق الجسم المعقمة طبيعياً.

الإجراءات أو الاحتياطات القياسية

تقييم المخاطر والتحكم فيها

التحكم في المخاطر
تعرف المخاطر بأنها احتمالية التعرض لمحنة أو خسارة، ويمكن التعرض لمخاطر عديدة ومعروفة بسبب انتقال الأمراض المعدية إلى المرضى والعاملين أو حتى المجتمع بأسره وذلك أثناء توفير الرعاية الصحية لهم، وتتزايد خطورة الإصابة بالعدوى المتعلقة بالمستشفي بصفة عامة بين المرضى ذوى الحالات الحرجة وأولئك الذين يتعرضون لإجراءات طبية مكثفة ومعقدة.
ولا شك أن تقييم المخاطر والتحكم فيها يعد وسيلة ضرورية يلجأ إليها فريق مكافحة العدوى عند تقييمهم وتقديرهم للمواقف أو عند العناية بالمرضى للحد من هذه المخاطر عن طريق اتباع الإجراءات المناسبة لمنع انتشار العدوى، فضلاً عن توفير رعاية صحية على أعلى مستوى. كما أن تقييم المخاطر يعد إجراء فعالاً وليس رجعياً، بل إن التحكم في المخاطر يهدف إلى الارتقاء بخبرة الأفراد العاملين بالمؤسسة من أجل الحد من المخاطر وتقليل الخسارة.

تقييم المخاطر و التحكم فيها

إن تقييم المخاطر هو عمل جوهري ومن ثم يتعين الشروع فيه قبل تنفيذ برنامج مكافحة العدوى، وينبغي أن يشمل التقييم دراسة نوعية المرضى و مقدمي الخدمة الصحية والأعمال الإكلينيكية والمخاطر المصاحبة لها فضلاً عن الاحتياجات الإدارية من أجل الحد من هذه المخاطر. و ينبغي أن يوضع في الاعتبار البيئة التي يقيم بها المرضى بالإضافة إلى توفير المعلومات اللازمة عن أنواع الأمراض المعدية التي تسود المنطقة التي يقطن بها المريض ، كما ينبغي أن يستعرض هذا التقييم كافة السياسات الحالية لمواجهة هذه المخاطر بالإضافة إلى توفير الإمدادات الهامة والبنية النحتية التي تضمن توفير الأمان للإجراءات التي تحظى بدرجة خطورة عالية ولابد في تقييم المخاطر أن يتم الاعتماد على الحقائق العلمية قدر المستطاع. وحينما يتم الانتهاء من إعداد تقرير بتقييم المخاطر، يشرع بعد ذلك في تحديد خطة العمل وتنطوي أولى خطوات العمل على تطوير وتوضيح السياسات الخاصة بمنع انتشار العدوى بلغة يسهل فهمها، كما ينصح باستخدام صور توضيحية يتم عرضها في منطقة العمل من أجل تعزيز سياسات ضبط العدوى.

تقرير تقييم المخاطر يجب أن :
• يقدم إرشادات منطقية ومدروسة بعناية.
• يكون فعالاً وقليل التكلفة.
• لا يستغرق طاقم العاملين.
• لا يفزع المرضي.
• يفسح المجال للقيام بأعمال المستشفي.

خطوات تقييم المخاطر
1- تقييم الأنشطة التي قد تسبب انتشار العوامل المعدية.
2- أن توضع في الاعتبار كل الحقائق والشواهد الخاصة بهذه الأنشطة فضلاً عن الإجراءات الوقائية اللازمة لمكافحة العدوى.
3- إدراك التدخل اللازم لمنع أو تقليل انتشار الأمراض المعدية.
4- تطوير الإرشادات والسياسات اللازمة لتقليل احتمالية انتشار العدوى.
5- يجب أن تكون الاحتياطات قابلة للتنفيذ وبسيطة.

أسس يجب معرفتها:
• تحديد العامل مصدر الخطر (ميكروبياً أو مادة عضوية ).
• كيفية التعرض للخطر (طبيعة انتشار العدوى أو الأعراض الجانبية السامة).
• كيفية تقليص هذه المخاطر (التدخل).
استخدام المبادئ المذكورة أعلاه لكي يستفيد منها صناع السياسة ولكي يؤول الأمر إلى ترشيد استهلاك الموارد.

أمثلة لطرق انتقال العدوى

1- من العاملين أو الزائرين إلى المرضى.
2- من المرضى أو الزائرين إلى العاملين.
3- من المرضى و إلى المرضى.
4- من عامل إلى آخر.


بعض الأمثلة لضبط وتقييم المخاطر

إجراء- العلاج عن طريق التنقيط بالوريد

• تقييم الخطر: يتعامل أفراد هيئة التمريض مع دم المريض أثناء هذا الإجراء، ويمكن أن تنتقل العدوى إلى المريض في حالة استخدام أداة غير معقمة أو اتباع طريقة غير سليمة صحياً.
• التحكم في الخطر: يمكن خفض نسبة الخطر التي من الممكن أن يتعرض لها العاملون وذلك عن طريق ارتداء القفازات الطبية وغسل اليدين وتقليل مدى الخطر الذي يتعرض له المريض وذلك عن طريق اتباع الأساليب مانعة التلوث واستخدام أدوات معقمة عند الحقن بالوريد.

إجراء – قياس ضغط الدم
• تقييم الخطر: لا توجد ثمة خطورة طالما أن هذا الإجراء لا ينطوي على أية اختراق للجلد.
• التحكم في الخطر: لا تستدعي الحاجة تقليل الخطر، كذلك لا ينصح بارتداء ملابس واقية.

إجراء - تنظيف أرض المستشفى
• تقييم الخطر: لا ينطوي هذا الإجراء على أية خطورة طالما أنه لا يوجد احتكاك بين طاقم العاملين والمرضى.
• التحكم في الخطر: لا تستدعي الحاجة تقليل خطر العدوى، كما لا ينصح بارتداء ملابس واقية إضافية بينما يلزم توافر معدات جيدة ومناسبة لطاقم العاملين. كما ينبغي التأكيد على استخدام العاملين لمعدات الوقاية الشخصية لحمايتهم ضد التعرض لأي نوع من الكيماويات المحتمل تواجدها في مواد التنظيف.

إجراء ـ تنظيف الحمامات أو التعامل مع المباول
• تقييم الخطر: التعرض للجراثيم الناتجة عن الغائط (التبرز) وذلك أثناء التنظيف.
• التحكم في الخطر: تقل درجة الخطر عند ارتداء القفازات وغسل الأيدي.

ملاحظة:
- التعرض للخطر يكمن في الإجراء نفسه وليس المريض.
- يتم تطبيق الاحتياطات القياسية على الإجراء، وليس وفقاً لحالة المريض المتصل به الإجراء.




تذكر:
لا شك أن كل من يعمل في أي منشأة صحية عرضة للعدوى وذلك في حالة عدم اتباع إجراءات مكافحة العدوى، ولا تقتصر إمكانية التعرض للخطر على الأطباء، وطاقم التمريض، ومن يتعاملون مع المرضى بطريق مباشر، بل قد يمتد الخطر أيضا إلى الذين يقومون بتنظيف الآلات والأدوات الأخرى، وإلى القائمين على تنظيف الغرف والتخلص من الفضلات.

طريقة انتقال العدوى بالإيدز والالتهاب الكبدي الفيروسي (ب) و (ج):
لقد أوضحت الدراسات العلمية أن أمراض فيروس نقص المناعة لدى الإنسان (الإيدز) والالتهاب الكبدي الفيروسي (ب) و(ج) تنتقل العدوى بها بسبب التعامل بشكل مباشر مع الدم وسوائل الجسم الملوثة بالدم إذا حدث اختراق للجلد أو للأغشية المخاطية. وقد كشفت إحدى الدراسات التي أجريت على عمال الرعاية الصحية عدم فهم طريقة انتقال العدوى بفيروس نقص المناعة (الإيدز) بالإضافة إلى عدم إدراك طبيعة انتشاره.

تتنقل الميكروبات الموجودة بالدم عن طريق :

• الاحتكاك المباشر بالدم وغيره من سوائل الجسم الملوثة بالميكروبات التي يحملها الدم.
• تلامس دم ملوث مع بشرة غير سليمة.
• الجروح التي يصاب بها الإنسان نتيجة وخز الإبر وغيرها من الآلات الحادة.
• نقل دم مصاب بالعدوى أو مشتقاته.
• حقن سوائل أو أدوية في الوريد باستخدام إبر أو سرنجات ملوثة.
• وصول رذاذ سوائل الجسم الملوثة إلى الأغشية المخاطية لمؤدي الخدمة الصحية.
• استخدام أمواس الحلاقة أو فرش الأسنان أو إبر الوشم الملوثة.
• الاتصال الجنسي عن طريق المهبل أو فتحة الشرج بدون استخدام وسيلة واقية، أما الاتصال الجنسي عن طريق الفم فله تـأثير أقل في نقل العدوى.
• أثناء فترة الحمل والولادة حيث تنتقل العدوى من الأم إلى الطفل بواسطة الفيروس أثناء الحمل أو المخاض أو الولادة أو الرضاعة الطبيعية.
• تنتقل عدوى الالتهاب الكبدي الفيروسي (ج) عن طريق الدم وباقي سوائل الجسم، ولكن احتمال انتقاله أثناء العلاقة الجنسية أو أثناء فترة الحمل أو الولادة أقل كثيراً مقارنة باحتمالية انتقاله عبر عمليات نقل الدم المباشر أو الإصابات الناجمة عن الآلات الحادة.

ملاحظة:

لايوجد دليل على انتقال عدوى الالتهاب الكبدي الفيروسي (ب) و (ج) والإيدز عن طريق:
• المصافحة بالأيدي.
• المشاركة في أدوات وأوعية الطعام.
• لدغات الحشرات.
• الإصابة بالبلهارسيا.
• التبرع بالدم.
• تناول الأطعمة والمشروبات.

المفاهيم الخاطئة بشأن الإصابة بالعدوى المكتسبة داخل المنشآت الصحية

عادة ما يعتقد مقدموا الرعاية الصحية أن احتمال الإصابة بالعدوى في المستشفى التي يعملون بها ضعيف، كما قد يعتقدون أن احتمال الإصابة بعدوى الأمراض الخطيرة (مثل فيروس نقص المنعة لدى الإنسان HIV"" والالتهاب الكبدي الفيروسي "ج") مستبعد في المستشفى ولذلك لا يعيرون هذا الموضوع اهتمامهم، ولكن في حقيقة الأمر نجد أنه من الصعب أن يتم تتبع حالات الإصابة بالعدوى بعد القيام بالإجراءات الطبية أو الإصابة بالأمراض داخل المستشفى ومن الصعب أيضاً معرفة عدد الأشخاص الذين يحملون في دمهم عدوى ويعزى ذلك إلى: -
• عدم وجود ترصد للعدوى.
• قد يصعب التعرف على العدوى التي تتم الإصابة بها بعد القيام بالإجراءات الطبية خاصة مع من يقدمون الكثير من الخدمات الطبية للمرضى غير المقيمين في المستشفى، وعلى أية حال قد تحدث الإصابة بأمراض معدية أثناء الجراحة في غضون 7 – 10 أيام بعد تنفيذ الإجراء الإكلينيكي، بينما قد لا تظهر أعراض العدوى إلا بعد تنفيذ الإجراء بعام كامل.
• في كثير من الأحيان لا تتسبب العدوى في ظهور أعراض خطيرة على المرضى بحيث يلجئون إلى الطبيب. وعلى الرغم مما قد تسببه العدوى من طول فترة العلاج، إلا أن هذه الأمراض قد تشفى من تلقاء نفسها.
• قد يلجأ المرضى إلى استكمال علاج مضاعفات ما بعد الإجراء الطبي في مستشفى آخر أو تحت إشراف صيدلية.
• قد لا يدرك المرضى أو العاملون بالمستشفى إصابتهم بعدوى فيروس نقص المناعة أو إحدى فيروسات الالتهاب الكبدي الفيروسي لسنوات بعد الإصابة بالعدوى، حتى تطرأ شواهد على ذلك في المستقبل. كما أنه من الصعب إيجاد علاقة حتمية بين الإجراءات الطبية السابقة و حدوث العدوى.

المفاهيم الخاطئة عن سلامة مقدمي الرعاية الصحية عندما لا يتم اتباع الممارسات السليمة لمكافحة العدوى
يعتقد الكثير من مقدمي الرعاية الصحية أن ممارسات مكافحة العدوى مقصورة فقط على المرضى المصابين بأمراض معدية.
ويفضل مقدموا الرعاية الصحية أن يقوموا بفحص المرضى فحصاً شاملاً قبيل تقديم خدماتهم الإكلينيكية ( مثل الجراحة) لمعرفة ما إذا كانوا مصابين بفيروس نقص المناعة لدى الإنسان HIV" "أو الالتهاب الكبدي الفيروسي (ب)، و لاينصح بالقيام بهذا الإجراء للأسباب التالية:
• بعض العدوى التي تنتقل عن طريق الدم (مثل: الالتهاب الكبدي الفيروسي "ج" ) يتم التعرف عليها من خلال التحاليل أثناء المسح لكن يصعب تحديد متى حدثت الإصابة بها.
• قد تكون نتيجة التحاليل سلبية لمدة من الوقت في بداية فترة الإصابة بالعدوى(حسب نوع الإصابة ونوع التحليل أو الاختبار الذي يتم إجراؤه).
• لا يمكن أن يتم إجراء فحوصات كاملة في الحالات الطارئة، فإذا لم يتم اتباع الممارسات الخاصة بمكافحة العدوى بطريقة منتظمة ودائمة، قد لا يجد مقدمي الرعاية الصحية المعلومات أو الإمدادات الكافية التي من شأنها أن ترشدهم إلى الممارسات التي يجب اتباعها لوقاية أنفسهم من العدوى في حالات الطوارئ.
• إن إجراء الفحوصات الكاملة مكلف، وقد يستهلك ميزانية المنشأة التي يمكن أن يتم الاستفادة بها في التدريب وتوريد المعدات والأدوات المختلفة.
• قد يؤدي أيضاً استخدام الفحوصات الشاملة كثيراً إلى شعور زائف بالأمان من قبل العاملين في مجال الرعاية الصحية الذين قد يعتقدون أنهم ليسوا معرضين لخطر الإصابة بعدوى أثناء تعاملهم مع المرضى الذين جاءت تحاليلهم وفحوصاتهم سلبية.

المفاهيم الخاطئة عن مدى تكلفة تطبيق ممارسات مكافحة العدوى

يعتقد الكثير من العاملين بالرعاية الصحية أن تطبيق الممارسات السليمة لمكافحة العدوى شيء يتطلب أجهزة ومعدات غالية، ولكن ذلك ليس حقيقياً، فإمكانية اتباع هذه الممارسات في الأماكن ذات الإمكانيات المحدودة هي نفس إمكانية اتباعها في الأماكن ذات الإمكانيات الكبيرة، لأن هذه الممارسات تعتمد في اتباعها على المعرفة الصحيحة و اعتياد القيام بالإجراءات السليمة

Hospital Infection Control Guidance for Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)

utpatient/triage setting

• Those presenting to health care facilities who require assessment for SARS should be rapidly diverted by triage nurses to a separate area to minimize transmission to others
• Those patients should be given a face mask to wear, preferably one that provides filtration of their expired air.
• Staff involved in the triage process should wear a face mask (see below) and eye protection and wash hands before and after contact with any patient, after activities likely to cause contamination and after removing gloves
• Wherever possible, patients under investigation for SARS should be separated from the probable cases.
• Soiled gloves, stethoscopes and other equipment have the potential to spread infection.
• Disinfectants such as fresh bleach solutions, should be widely available at appropriate concentrations.

Inpatient setting
Care for probable SARS cases (see Case Definitions for Surveillance of Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)

• Probable SARS cases should be isolated and accommodated as follows in descending order of preference:
• negative pressure rooms with the door closed
• single rooms with their own bathroom facilities
• cohort placement in an area with an independent air supply, exhaust system and bathroom facilities
• Turning off air conditioning and opening windows for good ventilation is recommended if an independent air supply is unfeasible. Please ensure that if windows are opened they are away from public places
• WHO advises strict adherence to the barrier nursing of patients with SARS, using precautions for airborne, droplet and contact transmission
• All staff, including ancilliary staff should be trained in the infection control measures required for the care of such a patient
• A member of staff must be identified who will have the responsibility of observing the practice of others and provide feedback on infection control
• Disposable equipment should be used wherever possible in the treatment and care of patients with SARS and disposed of appropriately. If devices are to be reused, they should be sterilized in accordance with manufacturers’ instructions. Surfaces should be cleaned with broad spectrum disinfectants of proven antiviral activity
• Movement of patients outside of the isolation unit should be avoided. If moved the patients should wear a face mask
• Visitors, if allowed by the health care facility should be kept to a minimum. They should be issued with personal protective equipment (PPE) and supervised
• All non-essential staff (including students) should not be allowed on the unit/ward
• Handwashing is crucial: therefore access to clean water is essential
  Hands should be washed before and after contact with any patient, after activities likely to cause contamination and after removing gloves
• Alcohol-based skin disinfectants could be used if there is no obvious organic material contamination
• Particular attention should be paid to interventions such as the use of nebulisers, chest physiotherapy, bronchoscopy or gastroscopy; any other intervention which may disrupt the respiratory tract or place the healthcare worker in close proximity to the patient and potentially infected secretions.
• PPE should be worn by all staff and visitors accessing the isolation unit
• The PPE worn in this situation should include:
  A face mask providing appropriate respiratory protection (see below)
  Single pair of gloves
  Eye protection
  Disposable gown
  Apron
  Footwear that can be decontaminated
• All sharps should be dealt with promptly and safely
• Linen from the patients should be prepared on site for the laundry staff. Appropriate PPE should be worn in this preparation and the linen should be put into biohazard bags
• The room should be cleaned by staff wearing PPE using a broad spectrum disinfectant of proven antiviral activity
• Specific advice concerning air conditioning units will be available soon
• Respiratory protection. This should where feasible be provided at *P100/FFP3, or P99/FFP2 filter level (99.97% and 99% efficiency respectively). *N95 filters (95% filter efficiency) also provide high levels of protection and could be worn where no acceptable higher protection alternatives are available for example staff working in triage areas, prior to isolation. Ideally, the masks used should be fit tested using an appropriate "fit test kit" in accordance with the manufacturing instructions. Disposable masks should not be reused.

Sterilization or Disinfection of Medical Devices

General Principles

1. In general, reusable medical devices or patient-care equipment that enters normally sterile tissue or the vascular system or through which blood flows should be sterilized before each use. Sterilization means the use of a physical or chemical procedure to destroy all microbial life, including highly resistant bacterial endospores. The major sterilizing agents used in hospitals are a) moist heat by steam autoclaving, b) ethylene oxide gas, and c) dry heat. However, there are a variety of chemical germicides (sterilants) that have been used for purposes of reprocessing reusable heat-sensitive medical devices and appear to be effective when used appropriately, i.e., according to manufacturer's instructions. These chemicals are rarely used for sterilization, but appear to be effective for high-level disinfection of medical devices that come into contact with mucous membranes during use (e.g., flexible fiberoptic endoscopes).
2. Disinfection means the use of a chemical procedure that eliminates virtually all recognized pathogenic microorganisms but not necessarily all microbial forms (e.g., bacterial endospores) on inanimate objects. There are three levels of disinfection: high, intermediate, and low. High-level disinfection kills all organisms, except high levels of bacterial spores, and is effected with a chemical germicide cleared for marketing as a sterilant by the Food and Drug Administration. Intermediate-level disinfection kills mycobacteria, most viruses, and bacteria with a chemical germicide registered as a "tuberculocide" by the Environmental Protection Agency (EPA). Low-level disinfection kills some viruses and bacteria with a chemical germicide registered as a hospital disinfectant by the EPA.
3. Heat stable reusable medical devices that enter the blood stream or enter normally sterile tissue should always be reprocessed using heat-based methods of sterilization (e.g., steam autoclave or dry heat oven).
4. Laparoscopic or arthroscopic telescopes (optic portions of the endoscopic set) should be subjected to a sterilization procedure before each use; if this is not feasible, they should receive high-level disinfection. Heat stable accessories to the endoscopic set (e.g., trocars, operative instruments) should be sterilized by heat-based methods (e.g., steam autoclave or dry heat oven).
5. Reusable devices or items that touch mucous membranes should, at a minimum, receive high-level disinfection between patients. These devices include reusable flexible endoscopes, endotracheal tubes, anesthesia breathing circuits, and respiratory therapy equipment.
6. Medical devices that require sterilization or disinfection must be thoroughly cleaned to reduce organic material or bioburden before being exposed to the germicide, and the germicide and the device manufacturer's instructions should be closely followed.
7. Except on rare and special instances (as mentioned below), items that do not ordinarily touch the patient or touch only intact skin are not involved in disease transmission, and generally do not necessitate disinfection between uses on different patients. These items include crutches, bedboards, blood pressure cuffs, and a variety of other medical accessories. Consequently, depending on the particular piece of equipment or item, washing with a detergent or using a low-level disinfectant may be sufficient when decontamination is needed. If noncritical items are grossly soiled with blood or other body fluids, follow instructions outlined in the section on of this information system.

Exceptional circumstances that require noncritical items to be either dedicated to one patient or patient cohort, or subjected to low-level disinfection between patient uses are those involving:

1. Patients infected or colonized with vancomycin-resistant enterococci or other drug-resistant microorganisms judged by the infection control program, based on current state, regional, or national recommendations, to be of special or clinical or epidemiologic significance
   or
   
2. Patients infected with highly virulent microorganisms, e.g., viruses causing hemorrhagic fever (such as Ebola or Lassa).

Laundry: Washing Infected Material

Although soiled linen may harbor large numbers of pathogenic microorganisms, the risk of actual disease transmission from soiled linen is negligible. Rather than rigid rules and regulations, common-sense hygienic practices for processing and storage of linen are recommended.

Soiled linen should be handled as little as possible and with minimum agitation to prevent gross microbial contamination of the air and of persons handling the linen. All soiled linen should be bagged or placed in containers at the location where it was used and should not be sorted or rinsed in the location of use.

Linen heavily contaminated with blood or other body fluids should be bagged and transported in a manner that will prevent leakage. Soiled linen is generally sorted in the laundry before washing. Gloves and other appropriate protective apparel should be worn by laundry personnel while sorting soiled linen.

Commercial laundry facilities often use water temperatures of at least 160°F and 50-150 ppm of chlorine bleach to remove significant quantities of microorganisms from grossly contaminated linen. Studies have shown that a satisfactory reduction of microbial contamination can be achieved at water temperatures lower than 160°F if

laundry chemicals suitable for low-temperature washing are used at proper concentrations. In the home, normal washing and drying cycles including "hot" or "cold" cycles are adequate to ensure patient safety. Instructions of the manufacturers of the machine and the detergent or wash additive should be followed closely.

Commercial dry cleaning of fabrics soiled with blood also render these items free of the risk of pathogen transmission.

Clean linen should be handled, transported, and stored by methods that will ensure its cleanliness.

للوقاية من الأوبئة.. اتبع تعاليم الإسلام

للطب الوقائي ارتباط وثيق بثقافة المجتمع ودينه، والتعاليم الإسلامية غنية بالقيم الوقائية. وهذه التوجيهات التي عرفها الطب مؤخرا أمر بها الإسلام منذ أكثر من ألف وأربعمائة عام، وجعلها جزءًا من الدين؛ حيث يحث الدين الإسلامي على النظافة. ولكن للأسف يجهل الكثير من المسلمين هذه التعاليم؛ ولذا فهم يعانون من هذه الأمراض.

أولا- النظافة الشخصية

فالطهارة والنظافة هي الأصل في حياة المسلم قال تعالى: {إِنَّ اللهَ يُحِبُّ التَّوَّابِينَ وَيُحِبُّ الْمُتَطَهِّرِينَ}، وأثنى الله على المتطهرين فقال: {فِيهِ رِجَالٌ يُّحِبُّونَ أَن يَتَطَهَّرُوا}، وجعل الشرط الأساسي لصحة الصلاة الوضوء فقال تعالى: {يَا أَيُّهَا الَّذِينَ آمَنُوا إِذَا قُمْتُمْ إِلَى الصَّلاَةِ فاغْسِلُوا وُجُوهَكُمْ وَأَيْدِيَكُمْ إِلَى الْمَرَافِقِ وَامْسَحُوا بِرُؤُوسِكُمْ وَأَرْجُلَكُمْ إِلَى الْكَعْبَينِ وَإِن كُنْتُمْ جُنُبًا فَاطَّهَّرُوا}.

وقال الرسول في حثه على النظافة والاغتسال: "لو أن نهرا بباب أحدكم يغتسل منه كل يوم خمس مرات هل يبقى من درنه شيء؟ قالوا: لا يبقى من درنه شيء..." الحديث.

كما جعل الإسلام طهارة البدن شرطا لدخول الإسلام والنظافة شرطًا لأداء أهم أركانه وهي الصلاة كما في قول الرسول : "لولا أن أشق على أمتي لأمرتهم بالسواك قبل كل صلاة".

ومن أهم ما يجب أن يحرص عليه المسلم للحفاظ على نظافته الشخصية:

- المضمضة: "إذا توضأت فتمضمض".

- غسل الأيدي: "بورك في طعام غسل قبله وغسل بعده".

- الاستنشاق والاستنثار: "وبالغ في الاستنشاق إلا أن تكون صائما".

- غسل ما بين الأصابع (webs) قال: "إذا توضأت فخلل أصابع يديك ورجليك".

- الدلك (scrubbing) :"توضأ النبي فجعل يدلك".

- مسح الأذنين: ورد أنه "مسح في وضوئه رأسه وأذنيه ظاهرهما وباطنهما".

- حلق شعر العانة وشعر الإبط وتقليم الأظافر وقص الشارب: فقال "من لم يأخذ من شاربه فليس منا"، ولم يعذر من ترك ذلك أكثر من 40 يوما؛ فعن أنس قال: "وقّت لنا النبي في قص الشارب وتقليم الأظافر ونتف الإبط وحلق العانة ألا يترك أكثر من أربعين ليلة".

- حلق الرأس إذا كان به قمل أو ما شابه ذلك: فقال لكعب بن عجرة وهو محرم عندما أصيب رأسه بالقمل فقال له: "أيؤذيك‏ ‏هوام‏ ‏رأسك؟ قال: قلت: نعم، قال: فاحلق، وصم ثلاثة أيام...".

- وأمر بالوضوء من مس الفرج: فقال: "من مس ذكره فلا يصلِّ حتى يتوضأ"، وقال: "أيما رجلٍ مس فرجه فليتوضأ، وأيما امرأة مست فرجها فلتتوضأ".

- نظافة الغذاء والأواني والطعام والأيدي والملابس والطريق ومصادر المياه: فقال صلى الله عليه وسلم: "إن الله تعالى طيب يحب الطيب، نظيف يحب النظافة، كريم يحب الكرم، جواد يحب الجود؛ فنظفوا أفنيتكم، ولا تشبهوا باليهود". وقال: "بورك في طعام غسل قبله وغسل بعده". وكذلك في حثه أصحابه على غسل أيديهم بعد الاستيقاظ من النوم حين قال: "إذا استيقظ أحدكم من نومه فلا يغمس يده في الإناء حتى يغسلها ثلاثا، فإن أحدكم لا يدري أين باتت يده".

ثانيا- التحكم في الأمراض التي تنتقل عن طريق الهواء:

إن نفخ الرذاذ يؤدي إلى انتقال كثير من الأمراض المعدية كالأنفلونزا وغيرها من الأمراض، خاصة الفيروسية؛ ولذلك فإنه ينصح بعدم النفخ والتنفس في آنية الأكل والشرب، كما يستحسن تغطية الوجه في أثناء العطاس والتثاؤب.

ولقد وجه الإسلام أتباعه إلى هذه الوسائل الوقائية من أيام الرسول وحتى قيام الساعة؛ فعن عبد الله بن عباس رضي الله عنهما قال: "نهى رسول الله أن يتنفس في الإناء أو ينفخ فيه" رواه أبو داود..

وبالنسبة للعطاس والتثاؤب.. جاء في الحديث عن أبي هريرة رضي الله عنه أن رسول "كان إذا عطس غطى وجهه بيديه أو بثوبه وغض بها صوته" (رواه الترمذي وحسنه الأرنؤوط في تحقيق جامع الأصول). وعن أبي سعيد الخدري رضي الله عنه قال: قال رسول الله: "إذا تثاءب أحدكم فليضع يده على فيه.." رواه مسلم.

ثالثا- السيطرة على بعض الأمراض الناتجة عن البول والبراز:

من المعلوم أن تناول الأطعمة الملوثة يعتبر من أهم وسائل انتقال الأمراض؛ حيث يمكن انتقال الجراثيم من براز المصاب إلى الآخرين عن طريق اليد أو أوعية الطعام. ولذا يحث الإسلام على استخدام اليد اليسرى لغسل السبيلين مع إبقاء اليد اليمنى نظيفة للوضوء والأكل.

وكان العزل والحجر الصحي والطب الوقائي أصلا دائما في حياة الرسول ؛ ففي الحديث عن عائشة رضي الله عنها قالت: "كانت يد رسول الله اليمنى لطهوره وطعامه، واليسرى لخلائه وما كان من أذى" (رواه أبو داود).

إن هذا النظام يضمن نظافة اليد اليمنى من البراز، في حين يمنع الأكل باليد اليسرى، وبذلك تقل نسبة انتقال الجراثيم إلى الفم عن طريق اليد.

وفي الحديث عن عمر بن أبي سلمة رضي الله عنه قال: "كنت طفلا في حجر رسول الله، وكانت يدي تطيش في الصفحة، فقال لي رسول الله: يا غلام سمِّ الله، وكل بيمينك، وكل مما يليك" (رواه البخاري ومسلم).

كما تمنع تعاليم الإسلام التبول في أي مكان يرتاده الناس؛ حيث قال رسول الله: "اتقوا اللاعنين، قالوا: وما اللاعنان؟.. قال: الذي يتخلى في طريق الناس وظلهم" رواه مسلم، والتخلي هو التبول والتبرز.

والاستنجاء بالماء أمر ضروري؛ فعن أنس قال: "كان رسول الله يدخل الخلاء، فأحمل أنا وغلام نحوي إداوة من ماء فيستنجي بالماء".

كما حذر الإسلام من عدم التطهر بعد التبول؛ فقال في حق اثنين يعذبان في القبر: "إنهما يعذبان، وما يعذبان في كبير ... أما أحدهما فكان لا يستنزه ( أي يتطهر) من البول".

رابعا- التحكم في الأمراض المتنقلة عن طريق الماء:

والتعاليم الإسلامية العام منها والخاص تسهم في الحد من هذه المشكلة؛ فالقرآن والحديث مليئان بالتوجيهات العامة التي تحث على النظافة قال تعالى: {إِنَّ اللهَ يُحِبُّ التَّوَّابِينَ وَيُحِبُّ الْمُتَطَهِّرِينَ}. أما الأوامر الخاصة ففي

الحديث عن أبي هريرة رضي الله عنه قال: سمعت رسول الله يقول: "لا يبولن أحدكم في الماء الدائم الذي لا يجري ثم يغتسل فيه" متفق عليه. وفي الحديث قال رجل: "القذاة أراها في الإناء؟ قال: أهرقها..." (رواه الترمذي). وينبغي أن يتمسك المسلمون بهذه التعاليم.. أولا لأنها جزء من الدين.. وثانيا لثبوت فائدتها للصحة.

خامسا- وفي مجال الحجر الصحي والعزل الوقاية من الأمراض المعدية:

وضع الرسول قيودا على من كان مرضه معديا، فقال: "لا يحل الممرض على المصح، وليحل المصح حيث شاء". وقال: "لا يوردن ممرض على مصح"، وقال: "إذا سمعتم بالطاعون بأرض فلا تدخلوها، وإذا وقع بأرض وأنتم فيها فلا تخرجوا منها".

بل إن المسلم مطالب بالالتزام بقواعد الحجر الصحي في حالة الوباء، ولو أدى ذلك إلى التضحية بنفسه فالرسول يقول: "الطاعون شهادة لكل مسلم".

والله التوفيق,

مع تحيات د/عماد الدين الهاشمى.